Psicoterapia o Riabilitazione Psicologica?

Psicoterapia o Riabilitazione Psicologica?

Sull’importanza della tecnica in psicoterapia è stato scritto molto. Inizialmente il tema è stato affrontato in ambito psicoanalitico, per poi estendersi a tutte le concezioni della moderna psicoterapia. Nella società contemporanea il dibattito si è particolarmente orientato nella definizione delle psicoterapie evidence based e nella definizione degli elementi di psicoterapia indirizzati a particolari aspetti del funzionamento psichico o alla regolazione dei sintomi. Per un approfondimento storico si può consultare il volume di Dazzi, Lingiardi e Colli “La Ricerca in Psicoterapia”, Cortina, Milano, 2006 http://www.raffaellocortina.it/scheda-libro/autori-vari/la-ricerca-in-psicoterapia-9788860300560-519.html

In un gruppo di discussione online il collega Alberto Longhi chiede: “dove tende la psicoterapia del futuro?” e lo fa a partire da una sintesi di alcuni punti tratti dal pensiero di Antonio Semerari (intervistato da Sandra Sassaroli nel 2014 per State of Mind) in cui Semerari immagina due tendenze:

1. Una psicoterapia basata su problemi clinici: cicli interpersonali disfunzionali che mal si conciliano con una buona alleanza terapeutica vedi pz border; deficit metacognitivi alla base delle difficoltà di mentalizzazione dei propri e altrui stati interni vedi pz narcisisti…

2. Una psicoterapia basata sul rapporto disturbo – tecnica, tipo: rimuginio –> mindulness; ptsd –> EMDR…

Da una parte la formulazione del caso, un’attenta riflessione diagnostica sul funzionamento del paziente a livello intrapsichico e relazionale oltre che nosografico-psicopatologico; dall’altra una tecnicalizzazione disturbo-specifica.

Semerari ritiene che la tendenza 1 è come le cose dovrebbero andare, mentre la tendenza 2 è come le cose stanno andando, soprattutto con il cognitivismo di terza ondata. Per vedere l’intervista: https://youtu.be/HHr9_lDfdck

Scrive Longhi: “Personalmente, visto il successo, almeno mediatico, di terapie brevissime orientate alla risoluzione del sintomo specifico e viste le richieste di giovani colleghi di formazioni di questo tipo, vedo una pericolosa tendenza alla terapia come un’accozzaglia di tecniche senza una visione d’insieme. Una psicoterapia dove non c’è una visione del Soggetto, della sofferenza, della patologia e della cura. Ma semplicemente una risposta tecnica alle problematiche lamentate, coerentemente con l’impostazione della società dei consumi nella contemporaneità postmoderna. Voi come vedete le evoluzioni della psicoterapia?”.

Cercherò di condividere alcune premesse e alcune riflessioni per contribuire ad una migliore distinzione tra le diverse attività psicologiche svolte dagli psicoterapeuti. In sintesi avanzerò una proposta per cui andrebbe valorizzata l’idea di “Riabilitazione Psicologica” in psicologia clinica, e che questa debba essere utilmente distinta dalla “Psicoterapia“. A mio avviso è necessario operare questa distinzione perché rischiamo di chiamare con lo stesso nome “psicoterapia” attività diverse che hanno un significato diverso per i pazienti.

Bisogna innanzitutto considerare due distinte posizioni nella definizione di cosa è la psicoterapia.

La prima definizione è: “la psicoterapia è una cura con metodi psicologici” può essere indirizzata ai disturbi mentali ma anche a condizioni somatiche, per esempio l’anoressia, le somatizzazioni, oppure situazioni sociali e crisi comportamentali, anziani, famiglie, bambini, gruppi. Ovviamente, la psicoterapia è stata sviluppata primariamente per il trattamento di diversi sintomi e quadri psicopatologici.

La seconda definizione di psicoterapia vede la psiche come bersaglio della cura. La definizione in questo secondo caso è: “la psicoterapia è una cura della psiche“. In questo caso possiamo intendere come psicoterapia qualsiasi cosa abbia un effetto benefico sulla mente, incluso il lavoro (terapia occupazionale), la ginnastica, lo yoga, il sesso, il cibo, l’arte, il gioco. Queste attività devono aver dimostrato un efficacia statistica nel migliorare un disturbo mentale. Ovviamente, sono state sviluppate attività e training specifici per la cura della mente con diversi gradi di sofferenza, dallo stress alle psicosi. Ciò che accomuna le diverse pratiche è il comune bersaglio del miglioramento della vita psicologica e la riduzione dei sintomi, da lievi a gravi.

Sia i metodi psicologici che i metodi non psicologici possono essere poi definiti ulteriormente in tecniche: tecniche psicologiche e tecniche non psicologiche.

Se si guarda lo scenario internazionale prevale la prima definizione (cura con metodo psicologico), dove il metodo psicologico è primario rispetto al bersaglio, per esempio la voce Wikipedia inglese: https://en.wikipedia.org/wiki/Psychotherapy

Prendendo invece in esame lo scenario italiano anche tra gli addetti ai lavori prevale la seconda definizione (cura della psiche), dove il bersaglio psicologico è primario rispetto a qualsiasi metodo usato, per esempio la voce Wikipedia italiana: https://it.wikipedia.org/wiki/Psicoterapia

A partire da questa prima considerazione possiamo identificare due diverse posizioni, e specificarle ulteriormente per evidenziare punti di contatto e differenze. Il problema però è quello di chiamare con lo stesso nome due attività cliniche diverse, spesso svolte dalla stessa figura professionale: lo psicoterapeuta.

Proporrei di recuperare il termine “riabilitazione psicologica” per tutte quelle attività che hanno come bersaglio la psiche dell’individuo, prevalentemente nei quadri psicopatologici, orientate secondo un modello medico tradizionale, in cui prevale un metodo e una tecnica non puramente psicologica. Attività svolte da psicoterapeuti attraverso l’ausilio di oggetti, pratiche, mezzi che hanno un significato e un impatto secondariamente psicologico. Agli strumenti in questo caso viene attribuito un valore terapeutico di per sé, “oggettivo”, relativamente indipendente dai significati simbolici o soggettivi che il singolo può attribuire. In una metafora medica è l’equivalente del farmaco. L’obiettivo della riabilitazione psicologica, in accordo con i desideri del paziente, è quello di riportare il funzionamento psichico ad un equilibrio precedente l’insorgere della patologia. Malgrado si possano fare dei discorsi sulla compliance come fattore di modulazione e mediazione della risposta, lo strumento utilizzato per la riabilitazione psicologica dovrebbe possedere degli effetti concreti non psicologici, valutabili attraverso una statistica. Non mi addentrerò nella discussione dell’effetto placebo e dell’effetto nocebo, anche se sappiamo che la realtà è più complessa della teoria.

A mio avviso sarebbe più indicato usare la definizione di psicoterapia come caratterizzata dal metodo psicologico in primis, ovvero laddove la psiche cura la psiche, il corpo, ecc.. Gli strumenti in questo caso hanno un ruolo secondario tra i fattori di cura e vengono utilizzati per il loro valore simbolico, per ciò che potrebbero rappresentare soggettivamente nel caso clinico. Se intendiamo la psicoterapia in questo modo, i metodi psicologici assumo una centralità nel trattamento come fattore terapeutico: gli strumenti e le tecniche psicologiche “caratterizzano” il tipo di terapia. Gli strumenti utilizzati in psicoterapia dovrebbero perciò essere propri delle scienze psicologiche e non derivate da altri settori contigui o distanti che siano. L’obiettivo della psicoterapia non può essere riportare il paziente ad un’equilibrio precedente al sintomo, perché l’equilibrio precedente è spesso considerato prodromico per il disturbo. L’obiettivo della psicoterapia è il cambiamento verso una nuova condizione.

Invece, il mezzo terapeutico nella “riabilitazione psicologica” potrebbe essere inteso prevalentemente come un mezzo tecnico, con una minoritaria componente psicologica, simbolica e relazionale. L’efficacia dell’intervento nella riabilitazione poggia sulla concezione oggettivistica della tecnica, la cui efficacia viene intesa come indipendente da variabili intersoggettive. Questo tipo di riabilitazione psicologica può essere applicata più facilmente dove il sintomo è egodistonico (la persona che ne fa esperienza lo riconosce come un problema estraneo alla propria soggettività, un disturbo simile ad una malattia) e l’alleanza terapeutica è concepita sul modello medico tradizionale (che può rassicurare alcune persone che nutrono maggiore sfiducia verso il fattore umano). Nella riabilitazione psicologica il terapeuta viene considerato come un esperto del disturbo portato dalla persona, anziché un esperto di persone che portano un disturbo. Nella riabilitazione psicologica il ruolo del paziente è relativamente più passivo. Il paziente è considerato il destinatario dell’intervento. In questi casi è possibile intervenire più velocemente, sulla base di molte definizioni aprioristiche della persona e della sua patologia. Questo rappresenta un indubbio vantaggio. In altri termini possiamo pensare alla riabilitazione psicologica come ad una terapia per la psiche operata attraverso un mezzo tecnico non psicologico, un oggetto, una pratica, una forma d’arte, un gioco, una procedura che abbia dimostrato un’efficacia. L’oggetto della terapia, lo strumento, deve essere relativamente invariante per esprimere la sua efficacia che è validata in termini statistici. La costruzione dell’alleanza terapeutica è basata sulla fiducia nella statistica di efficacia della tecnica utilizzata, più che nella comprensione soggettiva. Perciò se vi è una sfiducia nel mezzo tecnico l’intervento riabilitativo potrebbe incontrare diversi problemi.

Nel caso della “psicoterapia” più propriamente detta, il mezzo terapeutico è prevalentemente psicologico, con valore simbolico-relazionale specifico per ogni paziente, non del tutto generabilizzabile statisticamente. Ovvero la psicoterapia è intesa come una terapia attraverso la psiche (con metodi psicologici), in cui la componente tecnica è orientata per lo più alla definizione e al superamento di problemi (incluse patologie e sintomi) nella prospettiva individuale del destinatario dell’intervento (clinica), che minimizza l’oggettivismo nella definizione sia dei disturbi sia dei trattamenti (statistica). Questo tipo di intervento è l’unica opzione quando il sintomo è egosintonico (ovvero quando l’individuo non riesce a identificare e comprendere l’origine della propria sofferenza come qualcosa di estraneo) o quando si considera una molteplicità dinamica di stati motivazionali differenti nel paziente, con i quali l’alleanza terapeutica non può essere definita secondo il modello medico tradizionale. Il terapeuta è considerato un esperto della vita psicologica delle persone, che possono avere dei sintomi psicologici, somatici, comportamentali, relazionali ecc.. Il ruolo del paziente è in genere più attivo da un punto di vista psicologico, deve partecipare all’esplorazione del problema e alla formulazione del progetto di cura. Per questa ragione, la costruzione dell’alleanza terapeutica è fondamentale ma non definita a priori. L’efficacia dell’intervento è statisticamente validata sulla base di parametri che dipendono dalla corretta formulazione del caso della capacità di promuovere uno sviluppo e un cambiamento nell’equilibrio psicologico necessario per affrontare disturbi mentali da lievi a gravi. In questi casi, è possibile una psicoterapia anche dove l’alleanza terapeutica non è garantita aprioristicamente, se vi è una sfiducia nella capacità del clinico di comprendere e intervenire correttamente, questa può essere utilizzata per il lavoro psicoterapeutico.

Se consideriamo l’intervento attraverso la psicologia come più propriamente “psicoterapia”, la tecnica può essere considerata un mezzo psicologico, non più oggettivo, ma soggettivo (formulato per il singolo e quindi più adatto). Nella psicoterapia si rinuncia all’ “oggettivismo” utilizzato per la riabilitazione. Nella riabilitazione psicologica l’oggetto o la procedura attraverso cui si interviene sono invece così fondamentali da tradizionalmente dare il nome all’impianto riabilitativo, per es: “arte-terapia”, “pet-therapy”, “mindful-therapy” ecc..

Inoltre, è necessario considerare l’integrazione di Riabilitazione Psicologica e Psicoterapia. Le tecniche riabilitative possono essere utilizzate in senso prevalentemente simbolico all’interno di percorso svolto da psicoterapeuti che ne declinano l’applicazione con un valore soggettivo, metaforico, relazionale. Perché ovviamente molti colleghi utilizzano le tecniche riabilitative non di per sé (oggettivisticamente), ma all’interno di un progetto psicoterapico più ampio (simbolicamente). La stessa cosa può avvenire anche in un percorso solitamente identificabile come una psicoterapia come metodi psicologici, poiché anche in una psicoterapia propriamente detta, è possibile reificare ad oggetto terapeutico qualsiasi elemento psicologico della psicoterapia, per esempio il setting, considerandolo come un dispositivo che dovrebbe curare di per sé indipendentemente dal significato psicologico soggettivo. In questo caso rientreremmo di nuovo nel campo della riabilitazione psicologica.

Questo problema a mio avviso va chiarito con il paziente che deve essere correttamente informato. Il paziente presta il consenso ad un intervento oggettivistico oppure soggettivistico in base alla propria sensibilità e inclinazione personale. La pratica clinica naturalmente è più variegata, così molti psicoterapeuti integrano i due diversi trattamenti riabilitativi e psicoterapici. In questo caso, chi pratica l’integrazione deve specificare al paziente quando una procedura o una tecnica riabilitativa statisticamente validata assume un valore prevalentemente psicologico, simbolico, relazionale. Allo stesso modo il paziente dovrebbe essere informato quando un intervento psicoterapeutico prevalentemente formulato su misura applica tecniche standardizzate in riferimento a studi statistici.

Quando si pratica un intervento riabilitativo (in un modello oggettivistico medico tradizionale) si dovrebbe chiedere il consenso al paziente per un intervento prevalentemente tecnico in cui verranno utilizzati metodi non psicologici come oggetti, animali, esercizi o pratiche standardizzate utilizzate per il trattamento del sintomo psicologico o della sindrome psicologica diagnosticata. Nel caso della psicoterapia il consenso informato andrebbe chiesto per il trattamento che prevede un modello di intervento che utilizzerà metodi psicologici adattati al caso clinico del paziente per il trattamento del sintomo o alla sindrome (psicologica o non psicologica) o della condizione di disagio diagnosticata.

In Italia molte attività riabilitative in ambito psicologico non sono svolte da psicoterapeuti specialisti, ma da psicologi non specialisti così come da legge istitutiva della professione di psicologo (legge n. 56/89 e legge n. 3/18). Questo significa considerare il quadro anche da un punto di vista delle norme vigenti che riservano la riabilitazione psicologica ad una figura professionale definita. Benché sia possibile operare una distinzione come quella che abbiamo preso in esame per diverse attività psicologiche, nella definizione delle figure professionali non tutto quello che lo psicoterapeuta fa è psicoterapia, esattamente come non tutto ciò che fa lo psicologo è riabilitazione psicologica. Diventa perciò arduo definire il punto in cui cessa l’attività psicologica di riabilitazione non specialistica e invece comincia quella della riabilitazione psicologica specialistica.

Concludo questo mio contributo alla definizione del problema senza la presunzione di prevedere quale sarà il futuro della psicoterapia, ma vorrei evidenziare l’utilità di aiutare i pazienti a riconoscere meglio i modelli di intervento differenti. Per queste ragioni credo sia bene smettere di chiamare con lo stesso nome “psicoterapia” interventi chiaramente distinti, che nel corso degli ultimi anni si stanno sviluppando in evoluzioni parallele. Ovviamente, sono consapevole che i saperi scientifici e disciplinari sono intrecciati in società scientifiche, riviste specialistiche, sistemi sanitari e nelle formazioni dei terapeuti dove questa distinzione spesso non viene fatta. Malgrado ciò credo che i due modelli di intervento si siano differenziati ormai da tempo, arricchendo il panorama clinico.

Danilele Paradiso,

Torino, 24 febbraio 2021

2021-02-25T13:02:55+01:00 24 Febbraio 2021|INIZIATIVE CULTURALI, PSICOANALISI CONTEMPORANEA|